사례관리에 대한 생각

요즘 교육복지사업 학교 지역사회교육전문가들에게 사례관리가 큰 과제로 떠오르고 있다.

사회복지현장 자체에 사례관리가 '붐'처럼 유행이다.

 

사례관리에 대하여 전문적으로 연구해오신 정순둘 교수가 제시한 여러 학자들의 개념정의를 정리하면 다음과 같다. 

'사례관리(case management)'는 ‘보호관리(care management)’, '관리된 보호(managed care)'와 혼용됨
보호관리 (care management)	사례관리보다 보호 서비스에 더 초점을 두는 개념 클라이언트의 능동적 역할보다는 사례관리자에 대한 의존성 강조
관리된 보호 (managed care)	건강보호의 영역에서 발달한 개념
사례관리 (case management)	장기요양보호 영역에서 발전되어 온 개념
보호관리 관리된 보호	두 용어 모두 시설에서 불필요한 보호의 비용을 줄이고, 시설의 보호보다는 지역사회의 보호에 초점
사례관리 (case management)	관리된 보호보다 더 큰 개념으로 의료적 서비스를 넘어 사회적 서비스를 포함하는 개념으로 확장되어 사용

 

또한 시간이 흐름에 따라서, 또 학자들에 따라서 조금씩 그 기술이 다른데 이를 정리하면 아래와 같다.

 

학자에 따른 사례관리 정의
O'Connor(1988)	사례관리실천과 사례관리체계 사이에 중요한 차이의 존재 시사 사례관리실천 : 개별 클라이언트의 사례에 대해 서비스 계획을 수행하기 위한 직접적인 실천행동으로 정의 사례관리체계 : 사례관리실천이 일어나는 지역사회 또는 사회복지기관들의 전달체계 내에서의 행정구조
Rothman(1991)	실천행동과 행정 구조의 두 가지기능을 모두 가지고 있는 것 지역사회에서 클라이언트에게 개별화된 충고, 카운슬링, 치료를 제공하는 것과 클라이언트를 위한 지역사회 서비스 기관들 간의 협력의 기능을 합한 것
Austin & Caragonner(1980)	“클라이언트에게 다양한 서비스 제공을 위해 관련된 일련의 과제들로 구성되는 체계적인 문제해결 과정”
Moxley(1989)	복합적이고 장기적이며 다양한 욕구를 가지고 있는 클라이언트를 대상으로 하며, 클라이언트의 개별적인 상황에 따른 원조계획을 세우는 것이 특징 사례관리는 클라이언트 자신의 자원, 가족, 친구, 이웃 등의 비공식적 자원과 공식적인 자원을 연계ㆍ조정하는 서비스 체계 클라이언트의 복지와 기능화, 서비스의 효율성 증진을 위한 목적
Rose & Moore(1995)	클라이언트를 위해 서로 다른 사회복지기관들과 Staff들이 서비스에 대한 계획을 세우고, 찾고, 모니터링하는 과정 의미 한 사람의 사례관리자가 복합적 욕구를 가진 클라이언트가 사회생활상의 어려움을 극복할 수 있도록 돕는 사회복지실천의 한 방법

 

이러한 사례관리는 어떤 사람에게 해왔나?

	대상자의 공통적인 특성
1	사례관리 클라이언트들은 한 사람의 원조자의 도움뿐만 아니라 여러 사람의 원조자에게서 도움을 필요로 하는 다양한 문제를 경험
2	사례관리 클라이언트들은 도움을 효과적으로 사용하는 데 특별한 어려움을 가지고 있다. 이러한 어려움은 클라이언트들이 지니고 있는 무지나 역기능적인 태도에서 야기되어지기도 한다

 

이런 사례관리가 학생들에게도 적용되기 시작한 것이다.

그 이유는 복합적이고 장기화된 문제(욕구)를 가진 학생들을 돕기 위해서 여러 기관과 전문가들이 장기에 걸쳐서 지원할 필요가 있기 때문이다.

 

실제로 일부 학생들은 학업성취가 너무 뒤쳐져서 수업의 80%를 이해하지 못하고, 친구들이나 선생님과 원활하게 대화하지 못하며, 혼자서 속의 감정을 적절하게 표출하거나 해소하지 못하고, 집에서 의식주를 비롯한 위생 등 기본적인 돌봄을 제대로 받지 못해서 학급친구들에게 거부감을 주고 본인도 위축되어 건강한 발달과 성장, 학습의 기회를 누리지 못하는 아이들이 있다. 일부는 아동학대의 피해자이기도 하고 긴급 건강진단이 필요하기도 하고 가정형편 등 복합적인 지원이 시급한 아이들도 있다.

 

이런 학생들은 통합적, 다면적 사정에 의해 누가, 언제, 어떻게, 어떤 서비스를 줄 것인지 다분야전문가(기관 실무자)사례팀에 의해서 계획을 세우고, 역할분담하여 진행해 나가게 된다.

 

그런데 나는 몇 가지 질문을 던지고 싶다.

 

1. 학교에서 이런 사례관리의 대상이 될 학생이 몇 명이나 될까?

짐작컨대 집중지원대상아동의 약 10%가 되지 않을까 생각한다. 그렇다면 10명 정도이기가 쉽다. 미국에서 사례관리자 한 명이 관리하는 대상자 수를 20명으로 권장하고 있다.  하지만 지역사회교육전문가는 이미 200명의 집중지원대상아이들 외에도 그들의 가족, 1000명의 전교생과 60명의 교사, 그리고 지역사회 기관과 주민들까지도 고려하고 접촉하고 개입하고 협력하는 '자원조정자'이자 '네트워커'이다. 그런데 과연 10명에게 몰입하는 것은 옳은 것일까?

사례관리는 지역사회교육전문가의 직무 중 중요한 하나일 수는 있지만 직무의 전부 또는 주된 직무가 아니다. 만약 사례관리 대상학생 10명이 중환자실의 응급환자라면 바로 그 문턱에서 견디고 있는 100명의 아이들에게 관심을 쏟고 지원함으로써 치료가 더 어려운 응급실 환자를 대폭 줄일 수 있기 때문이다. 그것이 또 교육복지의 의미이고 학교안에 사회복지사가 아이들과 함께 상주하는 이유라고 생각한다.

 

2. 사례관리의 대상자로  '관리'하는 실제적인 기간은 얼마나 될까?

아마도 2개월 안팎이기 쉽다. 그리고 나머지 기간은 다른 아이들과 함께 섞여서 집단활동이나 방과후 프로그램, 아동센터 참여... 등에 들어가게 될 것이다. 그리고 어차피 집중지원대상 아이들 대다수가 재학기간 내내 전체 교육복지사업의 이용자(관리대상)가 된다. 실제 미국에서의 연구조사도 2개월에서 대부분의 성과가 드러나는 것으로 나타나고 있다. 혹시 더 장기간 도와야 할 학생이라도 2개월단위로 끊어서 평가하고 다시 다음 개입목표와 절차를 정해서 지원하는 것이 바람직할 것이다.  따라서 사례관리 대상자의 파일도 매 계절마다 재검토해서 안으로 깊이 넣을 것은 넣고 앞으로 빼놓을 것은 빼는 작업을 해야할 것이다.

 

3. 사례관리를 배우면 잘 할까? 무얼 배워야 하나?

내 짧은 소견으로 사례관리는 이론이라기보다는 모델이고 절차이다. "사례관리에 대하여" 강의를 듣는 것은 거의 무의미할 것이다. 오히려 사례관리의 과정에 해당하는 각각의 지식과 기술을 배우는 것이 옳다.

예를 들면

1)다면적 사정기술로서의 의학적 이해, 기초상담 기술, 가족상담과 가정방문 요령, 팀조직, 장애, 법적 권리 등

2)인간변화에 대한 이론과 기술들 : 어떤 문제해결에 어떤 개별상담, 어떤 집단 프로그램, 어떤 교육과 경험 등이 효과적인지를 아는 것

3)자원연계를 위한 다양한 법, 정책, 서비스, 공공기관, 지역전문가(기관) 등을 조사하여 특성을 파악하고 이용방법과 담당자 연락처, 이용비용 등을 자료목록화하기,  팀회의시 일목요연하게 발표하고 소통하는 기술(엑셀, 파워포인트 활용법, 글쓰기 기술, 사진촬영과 편집법), 설득하고 경청하며 합의를 이끌어내는 기술, 회의를 효과적으로 진행하고 기록하고 공유, 조정하는 기술

4)교육제도와 교육과정, 아동의 학습능력과 다중지능, 졸업 후 다양한 진로와 적성의 관계, 자립심과 행동수정의 요령 등

5)개입의 변화를 알아차리고 이를 객관적으로 드러낼 수 있는 기술 등

따라서 사례관리를 배우고 싶다면 '사례관리'라는 제목의 강의보다 위의 예에서 나온 것들을 집중적으로 심화학습하고 이를 엮어내는 것이 사례관리자의 역량 증진에 도움이 될 것이다.

 

4. 사례관리자에게 필요한 것은 지식, 기술, 경험과 엄마의 마음

결론적으로 지전가의 학생에 대한 사례관리는 어떤 복합적인 욕구(문제)를 가진 학생에게 개별상담(지전가가 할 수도 있고 교사나 상담교사, 또는 외부 기관에 의뢰할 수도 있다)+집단경험(집단 프로그램이나 캠프, 문화체험 멘토링 등)+방과후학습+지역아동센터이용+복지관의재가서비스 연계 등 중에서 적절히 선택적으로 제공하고 이를 조정하는 일이다.

비록 '사례관리'라고 하지만 학교를 다녀보면 사실은 전통적 의료적 모델에 비해서 그냥 한 두 군데 외부 기관의 서비스 연계하는 정도인 경우가 대부분인 듯 싶다. 관계자들이 가끔씩 전화도 하고 모여서 사례회의를 하기도 하지만 거의 의뢰하면 알아서 복지관에서는 할 일 하고, 교사는 지역사회교육전문가는 다른 일로도 충분히 바쁘니 각자 지낸다. 아이는 그 틈에서 스스로 여기 저기 다니며 이것도 하고 저것도 한다. 그러면서 스스로 자란다. 아이들의 회복력과 성숙의 힘은 놀라운 것이다!

하지만 한 두 명의 학생은 도무지 어떻게 도와야할지, 해도해도 아무 변화도 없고, 가까이 갈 수조차 없는 경우도 있다. 그런 사례를 '수퍼비전' 해달라고 하기도 하지만 그건 하나님도 못 할 것이다. 오히려 당사인 학생과 가족, 그 아이를 아는 지역사회교육전문가, 담임이 가장 전문가이다.

지역사회교육전문가가 사례관리를 하려면 이런 여러가지 서비스와 프로그램의 이론적 근거(이게 가장 시급해보인다!), 자원정보, 연계기술, 풍부한 경험 등이 필요하다. 그러나 무엇보다도 사례관리는 결국 엄마가 아이를 돌보듯이 과거와 현재, 미래를 이어서, 또 아이의 신체, 머리, 마음, 영혼 모두를 고려하고 가정과 학교 등 주변여건을 고려해서 줄 것을 적절한 때와 장소에서 적절한 사람을 통해 적절하게 주도록 할 수 있어야 한다. 그리고 엄마는 아이를 믿는다. 아이의 더 나은 모습을 기대한다. 그리고 헌신적으로 지지한다.

 

다시 한 번, 사례관리자로서 지역사회교육전문가에게 가장 필요한 것은 '엄마의 마음'이다.

이런 엄마의 마음으로 잘 하는 선생님을 안다. 멀리서나마 감사와 존경을 보낸다. 교문초등학교 신수자 선생님!